کیس ٹیکنگ فارم: امراضِ گردہ، مثانہ و پیشاب کی نالی
پن کوڈ (PIN Code):
نام مریض:
عمر:
جنس:
مرد
عورت
طفل
موبائل نمبر:
تاریخ:
گھر کا پتہ (Home Address):
سیکشن 1: گردوں سے متعلق علامات (Kidneys - Renal System)
کمر کے نچلے حصے میں درد
مسلسل دباؤ یا بوجھ کا احساس
دائیں گردے میں خصوصاً درد
بائیں گردے میں خصوصاً درد
گردے میں پتھری کا ہونا
گردے کی سوزش (سوجن)
چھونے یا دبانے سے درد کا بڑھنا
جھکنے یا چلنے سے درد میں اضافہ
گردے کے مقام پر گرمی کی شدت
درد کا نیچے رانوں کی طرف جانا
گردوں کے مقام پر ٹھنڈک کا احساس
صبح بیدار ہوتے وقت درد
رات کو درد میں شدت
پانی پینے سے درد میں اضافہ
گردے کے مقام پر سن پن
سوئی چبھنے جیسا تیز درد
گردے میں سسٹ یا رسولی
پیشاب میں پروٹین/البومن جانا
بلڈ یوریا / کریاٹینین کا بڑھنا
گردوں کی کارکردگی میں کمی (CKD)
سیکشن 2: گردے سے مثانے کی نالی کی علامات (Ureters System)
گردے سے مثانے کی طرف شدید کولک درد
دائیں گردے کی نالی میں درد
بائیں گردے کی نالی میں درد
پتھری کا نالی (Ureter) میں اٹکنا
نالی کے درد کے ساتھ متلی/قے
درد کے دوران شدید بے چینی
درد کے ساتھ ٹھنڈے پسینے آنا
پیشاب کی نالی میں سوزش
درد کا نیچے خصیوں کی طرف جانا
درد کا ران کے اندرونی حصے تک جانا
حرکت سے نالی کے درد میں شدت
سکون سے بیٹھنے سے راحت
نالی میں شدید مروڑ (Spasm)
درد کا دورے کی شکل میں آنا
نالی کے اندر خارش کا احساس
درد کی وجہ سے ٹانگوں کا سن ہونا
آگے جھکنے/دہرا ہونے سے آرام
گرم ٹکور سے درد میں بہتری
گردے کی نالی میں تنگی یا رکاوٹ
نالی میں سوجن (Hydroureter)
سیکشن 3: مثانے کی علامات (Urinary Bladder Symptoms)
مثانے کے مقام پر مسلسل بوجھ
مثانے کی سوزش / ورم (Cystitis)
مثانے میں پتھری کا ہونا
بار بار پیشاب کی شدید حاجت
پیشاب روکنے میں دشواری (Urgency)
مثانہ مکمل خالی نہ ہونے کا احساس
مثانے میں تیز کٹنے کا درد
پیشاب کرنے کے بعد مثانے میں درد
پیشاب شروع کرنے سے پہلے درد
مثانے میں اینٹھن اور سخت مروڑ
مثانے کے پٹھوں کی کمزوری
کھانسنے/ہنستے ہوئے پیشاب نکلنا
مثانے پر مسلسل دباؤ
ٹھنڈ لگنے سے مثانے میں تکلیف
رات کو بار بار اٹھ کر پیشاب کرنا
مثانے کے اندر بے آرامی/خارش
پیشاب روکنے پر شدید درد
مثانے کی گردن (Bladder Neck) پر درد
حمل کے دوران مثانے میں تکلیف
ناف کے نیچے ابھار یا سوجن
سیکشن 4: پیشاب کی نالی اور پروسٹیٹ کی علامات (Urethra & Prostate)
پیشاب کی نالی میں شدید جلن
پیشاب کے دوران نالی میں درد
پیشاب کے بعد جلن اور چبھن
پیشاب کی نالی میں سوزش/ورم
نالی سے پیپ یا ڈسچارج کا آنا
پروسٹیٹ غدود کا بڑھنا (BPH)
پروسٹیٹ کی سوزش (Prostatitis)
پیشاب کی دھار کا کمزور ہونا
پیشاب کی دھار کا دو شاخہ ہونا
پیشاب کرنے کے لیے زور لگانا
پیشاب کا قطرہ قطرہ آنا
فارغ ہونے کے بعد قطرے گرنا
پیشاب کی نالی کا تنگ ہو جانا
نالی کے بیرونی سوراخ پر سوجن
نالی میں چیرنے جیسا درد
انزال/منی نکلتے وقت نالی میں درد
پیشاب سے پہلے یا بعد لیسدار قطرے
مقعد اور خصیوں کے درمیان درد
نالی میں اینٹھی یا کیڑا رینگنے کا احساس
پیشاب کی نالی میں مسہ یا گوشت بڑھنا
سیکشن 5: پیشاب کی رنگت، مقدار و خصوصیات (Urine Characteristics)
پیشاب میں خون کا آنا (Hematuria)
پیشاب میں پیپ کے ذرات آنا
پیشاب میں شدید جھاگ بننا
پیشاب کا دھندلا/گدلا ہونا
پیشاب میں ریت یا گُرد کا اخراج
پیشاب میں لیسدار رطوبت/بلغم
پیشاب سے شدید بدبو آنا
پیشاب کی مقدار میں کمی (کم آنا)
پیشاب کا بالکل بند ہو جانا
پیشاب کثرت سے اور زیادہ آنا
پیشاب کا بالکل شفاف (پانی جیسا) ہونا
پیشاب کا گہرا پیلا/سرخ مائل ہونا
پیشاب کا رنگ چائے یا سیاہی مائل ہونا
پیشاب کا انتہائی گرم محسوس ہونا
برتن میں بیٹھنے پر سفید تہہ جمانا
سرخ/اینٹ جیسے ذرات بیٹھنا
پیشاب میں شوگر کا اخراج
پیشاب کا انتہائی تیزابی ہونا
خون کے لوتھڑے (Clots) آنا
تعفن دار / سڑی ہوئی بو والا پیشاب
سیکشن 6: عمومی و معاون علامات (General & Associated Symptoms)
چہرے اور آنکھوں کے نیچے سوجن
پاؤں اور ٹخنوں پر سوجن
شدید پیاس یا پیاس کی بالکل کمی
کپکپی اور بخار کا ہونا
بلڈ پریشر کا ہائی ہونا
مسلسل تھکاوٹ اور سستی
منہ کا ذائقہ خراب یا کڑوا ہونا
سانس سے خاص قسم کی بو آنا
جسم پر شدید خارش ہونا
بچوں کا بستر پر پیشاب نکلنا
بھوک کا بالکل ختم ہو جانا
سر درد اور چکر آنا
بے چینی اور نیند نہ آنا
سردی یا گرمی کی حساسیت
وزن میں غیر معمولی تبدیلی
خون کی کمی اور رنگت پیلی ہونا
پیٹ میں پانی کا بھرنا (سوجن)
پٹھوں میں کھنچاؤ اور درد
ذیابیطس (شوگر) کی موجودگی
خاندانی امراضِ گردہ کی ہسٹری
کیس محفوظ کریں (Save Case Data)